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新疆維吾爾自治區打擊欺詐騙取醫療保障基金 行為舉報獎勵暫行辦法

2019-06-26 19:05:20 來源:瑪納斯縣醫療保障局 作者:
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第一章 總則

第一條 為鼓勵舉報、嚴厲打擊欺詐騙取醫療保障基金行為,切實保證醫療保障基金安全,根據《中華人民共和國社會保險法》、《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》等有關規定,結合我區實際,制定本辦法。

第二條 公民、法人或其他社會組織(以下簡稱舉報人)以電話、信件、網絡等方式對醫療保障經辦機構工作人員,定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員,以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫療保障基金行為進行舉報,提供相關線索,經查證屬實的予以獎勵。

鼓勵各統籌地區醫療保障部門聘請社會監督員對欺詐騙取醫療保障基金行為進行監督舉報。

舉報人為醫療保障行政部門、監督管理機構、經辦機構及其工作人員的,不適用本辦法。

第三條 本辦法所稱的醫療保障基金是指由醫療保障部門管理的職工和城鄉居民醫療基本醫療保險、醫療救助、生育保險、各類補充醫療保險及優扶對象醫療保險、離休人員統籌醫療費等專項基金。

第四條 各級醫療保障部門負責涉及本行政區域內醫療保障基金欺詐騙取行為的舉報獎勵工作。

上級醫療保障部門受理的跨地區舉報,由兩個或以上統籌地區醫療保障部門分別調查處理的,相應統籌地區醫療保障部門分別就涉及本統籌區域內醫療保障基金的舉報查實部分進行獎勵。

第五條 各級醫療保障部門設立舉報獎勵資金,納入同級政府預算。

第二章 舉報受理

第六條 舉報受理所指的欺詐騙取醫療保障基金行為主要包括:

(一)涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為

1.虛構醫藥服務,偽造醫療文書和票據,騙取醫療保障基金的;

2.為參保人員提供虛假發票的;

3.將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的;

4.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的;

5.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;

6.掛名住院的;

7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基

金支出的;

8.定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

(二)涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為

1.盜刷醫療保障身份憑證,為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的;

2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的;

3.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;

4.為參保人員虛開發票、提供虛假發票的;

5.定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

(三)涉及參保人員的欺詐騙保行為

1.偽造假醫療服務票據,騙取醫療保障基金的;

2.將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的;

3.非法使用醫療保障身份憑證,套取藥品耗材等,倒買倒賣非法牟利的;

4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

(四)涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為

1.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的;

2.違反規定支付醫療保障費用的;

3.涉及經辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。

(五)其他欺詐騙取醫療保障基金的行為

第七條 舉報人舉報事項同時符合下列條件的,給予獎勵:

(一)舉報情況經查證屬實,造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障資金損失;

(二)舉報人提供的主要事實、證據事先未被醫療保障部門掌握;

(三)舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。

第八條 舉報人可實名舉報,也可匿名舉報。

實名舉報是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯系方式的檢舉、揭發行為。

匿名舉報是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為,如

舉報人希望獲得舉報獎勵,可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式,使醫療保障部門事后能夠確認其身份,兌現舉報獎勵。

第九條 各級醫療保障行政部門應當向社會公布舉報電話,同時擴充網站、郵件、電子郵箱、APP等舉報渠道,也可統籌利用當地公共服務信息平臺,方便舉報人舉報。

第十條 舉報人可通過一種或多種舉報渠道進行舉報,可以直接向統籌地區醫療保障部門舉報,也可以向上級醫療保障部門進行舉報。

第十一條 不予受理舉報的情形。

(一)不屬于本辦法第六條規定的;

(二)無明確舉報對象或違法違規事實的;

(三)重復舉報的;

(四)申請行政復議,經上級醫療保障行政部門復議審核且原處理程序和結論均符合法律、法規規定的;

(五)其他不予受理的情形。

第十二條 兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的,按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象;聯名舉報的,按一個舉報人獎勵額度進行獎勵,獎金由舉報人協商分配。

第三章 舉報辦理

第十三條 各級醫療保障部門對符合受理范圍的舉報案件,在接到舉報后15個工作日內提出是否立案調查的意見。 

對不屬于受理范圍的實名舉報案件,自接到舉報后15個工作日內告知舉報人不予受理的意見,并說明原因。

第十四條 醫療保障行政部門收到屬于下級管轄的欺詐騙保行為舉報的,應當在5個工作日內完成移交,按程序移送舉報材料,限期報告辦理結果。上級醫療保障行政部門應當及時跟蹤轉辦事項的辦理情況。

第十五條 上級醫療保障行政部門發現下級舉報案件處理確有錯誤的,應當責成重新處理,也可以直接處理。

第十六條 對屬于受理范圍的舉報案件,醫療保障部門自受理之日起30個工作日內辦理完畢。情況復雜的,經單位負責人批準后,可以延長至3個月內辦結。特別重大案件,經單位集體研究后,可以適當延長,但原則上不超過6個月。

第十七條 各級醫療保障部門應開辟便捷的兌付渠道,便于舉報人領取舉報獎金。

第十八條 各級醫療保障部門支付舉報獎金時,應當嚴格審核,防止騙取冒領。

第十九條 各統籌地區醫療保障和財政部門依據本辦法,制定實施細則,對獎勵的決定、標準、審批、發放程序、立卷歸檔等作出具體規定。

第四章 獎勵標準

第二十條 舉報獎勵堅持精神獎勵與物質獎勵相結合。

各級醫療保障部門可結合本統籌區域實際,按涉案性質、追回或拒付貨值金額等因素,對符合條件的舉報人予以獎勵,舉報獎勵采取分段疊加累積計算的辦法,采用非現金方式支付,每起案件的獎勵金額不超過10萬元。具體獎勵標準如下:

(一)查實欺詐騙取醫療保障基金10萬元以下的(含10萬元),按3%給予獎勵,獎勵金額不足500元,按500元獎勵;

(二)查實欺詐騙取醫療保障基金10萬元以上50萬元以下的(含50萬元),獎勵3000元加上超出10萬元部分的2%;

(三)查實欺詐騙取醫療保障基金50萬元以上的,獎勵11000元加上超出50萬元部分的1%。

(四)最高獎勵金額不超過10萬元。

舉報欺詐騙保行為不涉及貨值金額或經查實無法確定騙取金額的,但舉報內容屬實、避免基金損失的,可視情形給予300元獎勵。

第二十一條 舉報人為定點醫療機構、定點零售藥店內部人員或原內部人員的或競爭機構及其工作人員,并提供可靠線索的,在第二十條獎勵金額基礎上增加20%,最高不超過10萬元。

第五章 有關責任

第二十二條 各級醫療保障部門應當依法保護舉報人、被舉報人合法權益,遵守下列工作準則:

(一)舉報辦理過程中,應當嚴格遵守保密規定,建立健全崗位責任制,不得私自摘抄、復制、扣押、銷毀舉報材料;

(二)嚴禁泄露舉報人的姓名、工作單位、家庭住址及聯系方式等信息;

(三)舉報材料專人專管,嚴禁將舉報材料轉給被舉報人;

(四)宣傳報道或獎勵舉報人時,未經舉報人同意,不得透露或公開舉報人身份;

(五)與舉報內容或舉報人、被舉報對象有利害關系的,應當回避。

第二十三條 醫療保障工作人員在舉報獎勵辦理工作中,濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊或推諉、拖延,造成較大影響的,依法承擔相應責任。

第二十四條 舉報人故意捏造事實誣告他人,或惡意舉報、弄虛做假騙取獎勵的,依法承擔相應責任。

第二十五條 各級醫療保障行政部門應當鼓勵舉報人對違反醫療保障相關法律、法規,危害醫療保障基金安全的行為進行舉報。舉報人合法權益依法受到保護,任何單位和個人不得以任何借口阻攔、壓制和打擊報復舉報人。

第六章 附則

第二十六條 本辦法由自治區醫療保障局、自治區財政廳負責解釋,自印發之日起執行。


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